Reiskosten terugvragen

Reist u naar een IND-locatie om een verblijfsdocument met sticker op te halen? Dan kunt u de reiskosten vergoed krijgen via dit formulier. U moet wel aan deze voorwaarden voldoen:

U staat ingeschreven in de gemeente Nieuwegein.
U heeft geen betaald werk.

Dit formulier wordt ingevuld door (volledige naam):

E-mailadres:

Persoonlijke gegevens

Voor wie vraagt u de reiskosten terug? (volledige naam)

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN), als aanwezig:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Reisde er een familielid met u mee?

Nee

Gegevens familielid

Naam familielid:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN), als aanwezig:

Reisde er nog een familielid mee?

Nee

Gegevens familielid 2

Naam familielid:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN), als aanwezig:

Reisde er nog een familielid mee?

Nee

Gegevens familielid 3

Naam familielid:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN), als aanwezig:

Uw reis naar IND

Adres IND-locatie:

Reisdatum naar locatie:

Welk vervoermiddel heeft u gebruikt?

Auto

Openbaar vervoer

Anders, namelijk:

Wat zijn de totale reiskosten?

Voeg een bewijs bij van de gemaakte reis:

Kopie verblijfsdocument met sticker (graag bijvoegen):

Kopie verblijfsdocument met sticker - familielid:

Kopie verblijfsdocument met sticker - familielid 2:

Kopie verblijfsdocument met sticker - famlielid 3:

Bankrekeningnummer:

Toelichting:

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op www.nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.

Akkoord *

* = Invoer verplicht