Aanvraagformulier Vergunning openbare inrichting

Wanneer u een openbare inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel 2:27 van de Algemene plaatselijke verordening (Apv), moet u een Vergunning openbare inrichting hebben. Via dit formulier kunt u deze vergunning aanvragen.

Op grond van artikel 2:28, lid 7, van de Apv onderzoeken we van iedere leidinggevende of hij/zij van slecht levensgedrag is.

1. Gegevens aanvrager

U bent een *

natuurlijk persoon (eenmanszaak)

rechtspersoon (BV, NV)

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam/voornamen (voluit) *

Adres *

huisnr. *

Postcode *

Woonplaats

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Burgerservicenummer *

Relatie tot de inrichting *

exploitant

anders, namelijk anders, namelijk

De aanvraag heeft betrekking op (meerdere antwoorden mogelijk):

vestiging nieuw bedrijf

overname bestaand bedrijf

nieuw beleid

anders, namelijk anders, namelijk

2. Gegevens inrichting

Locatie

Naam inrichting *

Adres *

huisnr. *

Postcode

Plaatsnaam *

Telefoonnummer *

Eigenaar locatie *

Bedrijfsomschrijving *

Stuur een plattegrond mee van de inrichting, inclusief aanduiding van de functie van de ruimten en de oppervlakten (schaal 1:100, maximaal 5 MB) *

Openingstijden

Dag

Begintijd

Eindtijd

Totaal aantal uur

Maandag

tot

uur

Dinsdag

tot

uur

Woensdag

tot

uur

Donderdag

tot

uur

Vrijdag

tot

uur

Zaterdag

tot

uur

Zondag

tot

uur

Totaal aantal uren per week

uur

Exploitatie

Wilt u alcoholhoudende dranken gaan schenken? *

Nee

U moet ook een Alcoholwetvergunning aanvragen.

Gaat u in de inrichting waterpijpen of soortgelijke rookwaar aanbieden? *

Nee

Gaat u kansspelautomaten in de inrichting plaatsen?

Nee

U moet ook een vergunning voor speelautomaten aanvragen.

Wilt u een luifel/zonnescherm aanbrengen? *

Nee

Afmeting luifel/zonnescherm

Breedte

Diepte (uitval)

Let op: u heeft een vergunning nodig voor een luifel/zonnescherm. U kunt de vergunning aanvragen via het Omgevingsloket.

3. Onderneming/leidinggevenden

Ondernemingsvorm *

Eenmanszaak

Vennootschap Onder Firma

Commanditaire Vennootschap

Stichting

Vereniging

Anders, namelijk Anders, namelijk

Vestigingsadres *

Postcode *

Plaats *

Datum van vestiging of oprichting *

dd-mm-jjjj

Nummer Kamer van Koophandel *

Zijn er nevenvestigingen? *

Nee

Stuur het uittreksel KvK mee.

Bent u geen eigenaar van het gebouw waarin de inrichting is of wordt gevestigd? Dan moet u een verklaring van de eigenaar/verhuur meesturen waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen de exploitatie, en een huurovereenkomst.

Verklaring eigenaar/verhuurder (maximaal 1 MB)

Huurovereenkomst (maximaal 1 MB)

Aantal leidinggevenden *

4. Financiering

Hoe financiert u de overname/start van deze inrichting? *

Stuur de volledige onderbouwing als aparte bijlage mee (maximaal 2 MB) *

5. Maatregelen tegen overlast

Onder overlast wordt onder meer verstaan: parkeeroverlast, geluidsoverlast en vervuiling.
Welke maatregelen heeft u genomen of wilt u gaan nemen om overlast voor de omgeving tegen te gaan? *

Is er genoeg parkeergelegenheid? Zo ja, waar en om hoeveel plaatsen gaat het? *

6. Toelichting

Hieronder kunt u extra informatie kwijt die voor de beoordeling van uw aanvraag belangrijk kan zijn.

7. Verklaring en ondertekening

Naam *

Plaats *

Datum *

dd-mm-jjjj

Let op: verzend eerst het formulier. U krijgt dan een e-mail met dit formulier als bijlage (in pdf). Print het pdf-formulier uit. Zet pas uw handtekening tijdens het intakegesprek.

Handtekening

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.

Akkoord *

De persoonsgegevens van de leidinggevenden kunt u op de volgende pagina doorgeven (bijlage Opgave leidinggevenden).

Bijlage Opgave leidinggevenden

Leidinggevende 1

Persoonsgegevens

Naam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen (voluit)

Adres

huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Functiegegevens

Functie leidinggevende exploitant, ook leidinggevende

Met ingang van

dd-mm-jjjj

Aantal uren in de zaak werkzaam per week

Arbeidsverleden

Is bovenstaande persoon op dit moment ergens anders in (loon)dienst of ontvangt deze een uitkering?

Nee

Bij welk bedrijf is deze persoon in (loon)dienst/ontvangt deze persoon een uitkering?

Vermeld hieronder de namen en adressen van de organisaties waar bovengenoemd persoon de afgelopen 10 jaar werkzaam heeft gewerkt.

Bedrijf 1

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 2

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 3

Adres

Soort bedrijf

Stuur een van de volgende bestanden mee:

Arbeidsovereenkomst (maximaal 1 MB)

Werkgeversverklaring (maximaal 1 MB)

Wilt u nog een leidinggevende opgeven?

Nee

Leidinggevende 2

Persoonsgegevens

Naam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen (voluit)

Adres

huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres *

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Functiegegevens

Functie leidinggevende exploitant, ook leidinggevende

Met ingang van

dd-mm-jjjj

Aantal uren in de zaak werkzaam per week

Arbeidsverleden

Is bovenstaande persoon op dit moment ergens anders in (loon)dienst of ontvangt deze een uitkering?

Nee

Bij welk bedrijf is deze persoon in (loon)dienst/ontvangt deze persoon een uitkering?

Vermeld hieronder de namen en adressen van de organisaties waar bovengenoemd persoon de afgelopen 10 jaar heeft gewerkt.

Bedrijf 1

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 2

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 3

Adres

Soort bedrijf

Stuur een van de volgende bestanden mee:

Arbeidsovereenkomst (maximaal 1 MB)

Werkgeversverklaring (maximaal 1 MB)

Wilt u nog een leidinggevende opgeven?

Nee

Leidinggevende 3

Persoonsgegevens

Naam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen (voluit)

Adres

huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer *

E-mailadres

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Functiegegevens

Functie leidinggevende exploitant, ook leidinggevende

Met ingang van

dd-mm-jjjj

Aantal uren in de zaak werkzaam per week

Arbeidsverleden

Is bovenstaande persoon op dit moment ergens anders in (loon)dienst of ontvangt deze een uitkering?

Nee

Bij welk bedrijf is deze persoon in (loon)dienst/ontvangt deze persoon een uitkering?

Vermeld hieronder de namen en adressen van de organisaties waar bovengenoemd persoon de afgelopen 10 jaar heeft gewerkt.

Bedrijf 1

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 2

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 3

Adres

Soort bedrijf

Stuur een van de volgende bestanden mee:

Arbeidsovereenkomst (maximaal 1 MB)

Werkgeversverklaring (maximaal 1 MB)

Wilt u nog een leidinggevende opgeven?

Nee

Leidinggevende 4

Persoonsgegevens

Naam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen (voluit)

Adres

huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Functiegegevens

Functie leidinggevende exploitant, ook leidinggevende

Met ingang van

dd-mm-jjjj

Aantal uren in de zaak werkzaam per week

Arbeidsverleden

Is bovenstaande persoon op dit moment ergens anders in (loon)dienst of ontvangt deze een uitkering?

Nee

Bij welk bedrijf is deze persoon in (loon)dienst/ontvangt deze persoon een uitkering?

Vermeld hieronder de namen en adressen van de organisaties waar bovengenoemd persoon de afgelopen 10 jaar heeft gewerkt.

Bedrijf 1

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 2

Adres

Soort bedrijf

Bedrijf 3

Adres

Soort bedrijf

Stuur een van de volgende bestanden mee:

Arbeidsovereenkomst (maximaal 1 MB)

Werkgeversverklaring (maximaal 1 MB)

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl