Aanvraagformulier Alcoholwet (horecabedrijf)

Start u een horecabedrijf of neemt u een bestaand café, restaurant of slijterij over? Of wilt u alcohol gaan verkopen in de kantine van een (sport)vereniging? Dan heeft u een vergunning nodig.

Ik wil een vergunning voor een *

horecabedrijf

slijtersbedrijf

Ondernemersvorm *

Natuurlijk persoon

Rechtspersoon

Nummer KvK of vestigingsnummer *

Handelsnaam *

Natuurlijk persoon

Ondernemer 1

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

E-mail

Ik heb een Verklaring sociale hygiëne

Ik verklaar op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Wilt u nog andere ondernemers toevoegen?

Ja, nog 1 ondernemer

Ja, nog 2 ondernemers

Ja, nog 3 ondernemers

Nee

Ondernemer 2

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

E-mail

Ik heb een Verklaring sociale hygiëne

Ondernemer 3

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

E-mail

Ik heb een Verklaring sociale hygiëne

Ondernemer 4

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam/voornamen

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

E-mail

Ik heb een Verklaring sociale hygiëne

Rechtspersoon A

Naam *

Vestigingsplaats *

E-mail *

Rechtspersoon B

Naam

Vestigingsplaats

E-mail

Bestuursleden van de rechtspersoon

Bestuurslid 1

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Bestuurslid 1 heeft een Verklaring sociale hygiëne

Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Wilt u nog andere bestuursleden toevoegen?

Ja, nog 1 bestuurslid

Ja, nog 2 bestuursleden

Ja, nog 3 bestuursleden

Nee

Bestuurslid 2

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Bestuurslid 2 heeft een Verklaring sociale hygiëne

Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Bestuurslid 3

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Bestuurslid 3 heeft een Verklaring sociale hygiëne

Bestuurslid 3 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Bestuurslid 4

Achternaam

tussenvoegsel

Voornaam

Adres

Huisnr.

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Bestuurslid 4 heeft een Verklaring sociale hygiëne

Bestuurslid 4 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Adres van de inrichting

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Plaats *

Omschrijving van de lokaliteiten, terrassen of slijtlokalen die bij de inrichting horen

Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m²

a. *

m²

De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in artikel 10 van de Alcoholwet en artikel 1.2 van de Alcoholregeling *

De aanvraag heeft betrekking op *

de vestiging van een nieuw bedrijf

de overname van een bestaand bedrijf

een wijziging van de ondernemingsvorm

andere omstandigheden, namelijk

Is de inrichting voor het publiek geopend? *

Nee

Dit formulier is naar waarheid ingevuld

Datum *

Woonplaats *

Handtekening

Aanvraagformulier Alcoholwet
(horecabedrijf)

Natuurlijk persoon

Ondernemer 1

Ondernemer 2

Ondernemer 3

Ondernemer 4

Rechtspersoon A

Rechtspersoon B

Bestuursleden van de rechtspersoon

Bestuurslid 1

Bestuurslid 2

Bestuurslid 3

Bestuurslid 4

Adres van de inrichting

Omschrijving van de lokaliteiten, terrassen of slijtlokalen die bij de inrichting horen

Bijlage: Verklaring leidinggevende

Gegevens van de inrichting

Persoonlijke gegevens leidinggevende

Persoonlijke gegevens leidinggevende 2

Persoonlijke gegevens leidinggevende 3

Persoonlijke gegevens leidinggevende 4

Persoonlijke gegevens leidinggevende 5

Persoonlijke gegevens leidinggevende 6

Persoonlijke gegevens leidinggevende 7

Persoonlijke gegevens leidinggevende 8

Persoonlijke gegevens leidinggevende 9

Persoonlijke gegevens leidinggevende 10

Persoonlijke gegevens leidinggevende 11

Persoonlijke gegevens leidinggevende 12