Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Verklaring vermissing of diefstal rijbewijs
Persoonsgegevens
Naam
*
BSN nummer
*
Voornaam (voluit)
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Nationaliteit
*
Straat
*
Huisnummer
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Verklaring in te vullen door inwoner
Bij overlegging proces-verbaal inbraak, diefstal, of beroviing deze gegevens alleen invullen als ze niet uit het proces-verbaal blijken.
Datum geconstateerde vermissing
*
dd-mm-jjjj
Datum waarop het document het laatst is gebruikt
*
dd-mm-jjjj
Document is het laatst gebruikt voor
*
Plaats van vermissing
*
Reden vermissing:
diefstal uit woning, hotel, caravan, auto of anders
beroving, zakkenrollerij
verloren
anders, nl
anders, nl
Locatie
Toelichting
Nummer vermist rijbewijs
Afgiftedatum
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat hij/zij op de hoogte is dat:
Het aanvragen van een rijbewijs op grond van valse gegevens strafbaar is, ingevolge artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht
Door de aangifte het document van rechtswege is vervallen en het direct bij de gemeente Leusden moet worden ingeleverd als het wordt teruggevonden
Bij een onjuiste of valse opgave van vermissing het rijbewijs inclusief alle categoerieën ongeldig wordt verklaard (artikel 114 Wegenverkeerswet)
Bij vermissing of diefstal het document internationaal als vermist wordt geregistreerd om misbruik te voorkomen
Het gebruik van een als vermist opgegeven document bij wet strafbaar is gesteld
Handtekening
Ondergetekende verklaart dat het eerder aan hem/haar verstrekte, hierboven genoemde document vermist is.
Ik verklaar dat de ingevulde gegevens en verklaring juist zijn en op waarheid berusten.
Plaats
*
Datum
*
dd-mm-jjjj
X
signaturedata
*
De registratie van een vermist rijbewijs kan niet meer worden teruggedraaid.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl