Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Verklaring vermissing of diefstal reisdocument
Persoonsgegevens
Naam
*
BSN nummer
*
Voornaam (voluit)
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Nationaliteit
*
Straat
*
Huisnummer
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Verklaring in te vullen door inwoner
Bij overlegging proces-verbaal inbraak, diefstal, of beroviing deze gegevens alleen invullen als ze niet uit het proces-verbaal blijken.
Datum geconstateerde vermissing
*
dd-mm-jjjj
Datum waarop het document het laatst is gebruikt
*
dd-mm-jjjj
Document is het laatst gebruikt voor
*
Plaats van vermissing
*
Reden vermissing:
diefstal uit woning, hotel, caravan, auto of anders
beroving, zakkenrollerij
verloren
anders, nl
anders, nl
Locatie
Toelichting
Soort reisdocument
Nummer vermist reisdocument
Afgiftedatum
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat hij/zij op de hoogte is dat:
Het aanvragen van een reisdocument op grond van valse gegevens strafbaar is, ingevolge artikel 225 en 231 van het Wetboek van Strafrecht
Door de aangifte het huidige reisdocument van rechtswege is vervallen en het direct bij de gemeente Leusden moet worden ingeleverd als het wordt teruggevonden
Bij vermissing of diefstal het reisdocument internationaal als vermist wordt geregistreerd om misbruik te voorkomen
Het gebruik van een als vermist opgegeven reisdocument bij wet strafbaar is gesteld
Handtekening
Bij een minderjarige tot 12 jaar handtekening van de ouder.
Ondergetekende verklaart dat het eerder aan hem/haar verstrekte, hierboven genoemde document vermist is.
Ik verklaar dat de ingevulde gegevens en verklaring juist zijn en op waarheid berusten.
Plaats
*
Datum
*
dd-mm-jjjj
X
signaturedata
*
Naam van ouder die ondertekend heeft
Legitimatiebewijs van ouder
Nummer document
De registratie van een vermist reisdocument kan niet meer worden teruggedraaid.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl