Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Meldingsformulier bingo
Gegevens melder
Achternaam
*
Voorletter(s)
*
Straatnaam
*
Huisnumer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Functie bij organisatie
*
Gegevens organisatie
Naam vereniging of stichting
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Aantal leden / donateurs
*
Gegevens bingo
Datum
*
dd-mm-jjjj
Tijdstip van
*
Tijdstip tot
*
Locatie
*
Gezamelijke waarde van de prijzen / premies
*
Doel of bestemming netto opbrengst
*
Kansspelleider:
Achternaam
*
Voorletter(s)
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Functie bij organisatie
*
Ondergetekende verklaart dat hij / zij bovenstaande gegevens naar waarheid heeft ingevuld.
X
signaturedata
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl