Meldingsformulier bingo

Gegevens melder

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnumer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Functie bij organisatie *

Gegevens organisatie

Naam vereniging of stichting *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Aantal leden / donateurs *

Gegevens bingo

Datum *

dd-mm-jjjj

Tijdstip van *

Tijdstip tot *

Locatie *

Gezamelijke waarde van de prijzen / premies *

Doel of bestemming netto opbrengst *

Kansspelleider:

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Functie bij organisatie *

Ondergetekende verklaart dat hij / zij bovenstaande gegevens naar waarheid heeft ingevuld.

signaturedata

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl