Machtiging Burgerzaken
voor aktes, uittreksels en verklaringen

Toelichting

Gaat iemand anders voor u een document aanvragen? Geef dan altijd dit ingevulde en ondertekende formulier mee en een geldige kopie van uw identiteitsbewijs (paspoort, rijbewijs of Nederlandse identiteitskaart).
De persoon die het voor u aanvraagt moet een geldig identiteitsbewijs meenemen.
Er zijn kosten verbonden aan de verschillende documenten. Op www.leusden.nl vindt u de actuele kosten.
Maak voor het aanvragen een afspraak op de website of via telefoonnummer 14 033.

Gegevens aanvrager

Achternaam *

Voornaam (voluit) *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Ik geef toestemming aan:

Gegevens gemachtigde

Achternaam *

Voornaam (voluit) *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Om voor mij het volgende aan te vragen:

Een uittreksel uit de Basisregistratie personen ( BRP)

Een geboorteakte

Een huwelijksakte, echtscheidingsakte of partnerschapsakte

Een overlijdensakte

Een bewijs van in leven zijn

Een verklaring omtrent het gedrag

Ik heb dit document nodig voor: *

Handtekening aanvrager

Plaats *

Datum *

dd-mm-jjjj

Handtekening *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Print het formulier en zet dan uw handtekening