Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier ontheffing geluidhinder
(Op grond van art 4:6 van de
Algemene Plaatselijke Verordening Leusden
)
Gegevens aanvrager
Achternaam
*
Voorletter(s)
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
E-mail
*
Locatie
Op welke locatie wilt u gebruik maken van de ontheffing?
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Datum en tijd
Op welke data wilt u gebruiik van de ontheffing?
Begindatum
*
dd-mm-jjjj
Begintijd
Einddatum
dd-mm-jjjj
Eindtijd
Soort activiteiten
Geef hieronder aan met betrekking tot welke soort activiteiten u een ontheffing wilt aanvragen
Beschrijf uitgebreid welke activiteiten er gepland zijn:
Welke installatie of machines worden gebruikt en hoeveel geluid komt daaruit?
Welke maatregelen neemt u om de geluidsoverlast zoveel mogelijk te beperken?
U kunt hier de situatietekening toevoegen
U kunt hier nog een document toevoegen
Ondertekening
De aanvraag moet tenminste 8 weken voor de aanvang van de werkzaamheden binnen zijn bij de gemeente.
Datum
dd-mm-jjjj
Plaats
Handtekening aanvrager
X
signaturedata
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Vul hier uw 10-cijferig telefoonnummer in
Vul hier de tijd in vanaf wanneer de ontheffing wordt aangevraagd
Benoem ook de tijdsduur dat de machines gebruikt gaan worden.