Aanvraag kortlopende Reisverzekering Ik kies zelf van a.s.r.
(Voorheen Europeesche Verzekeringen)
via agentschap Faber verzekeringen tbv klanten Mondial Tours
 

Premieberekening
Ik wil een; 
 
In het Optimaal pakket is de
Bagage, Geneeskundigekosten,
Reis Rechtsbijstand en Geld-
dekking inclusief.
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
 

Gewenste dekking
Incl. dekkingen Optimaal
 
Totaal premie
 
 
Assurantiebelasting
 
Poliskosten
 
Totaal te betalen
 
Ik ga akkoord met een eenmalige automatische incasso door Ik kies zelf van a.s.r. (Verplicht!)
 

Verzekerden

Verzekeringnemer / verzekerde 1
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 2
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 3
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 4
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 5
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 6
dd-mm-jjjj
  

Overige mededelingen
 
U de volledige tekst van alle vragen heeft gelezen;

Ik kies zelf van a.s.r. uw ingevulde persoonsgegevens mag controleren.
Hoe zij dit doen kunt u lezen op www.asr.nl/ikkieszelf/identiteitscontrole 

Antwoorden juist en volledig zijn;

U gewezen bent op de polisvoorwaarden.
Deze vindt u op www.asr.nl/ikkieszelf/voorwaarden

U akkoord bent dat Ik kies zelf van a.s.r. informatie digitaal aan u kan verstrekken;

U de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze
aanvraag is opgemaakt;

Ik kies zelf van a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen 
bij andere verzekeraars en adviseurs;

U op de hoogte bent van de bedenktermijn: als u de verzekering toch niet wilt, kunt u
deze binnen 14 dagen annuleren;
 
Belangrijk: Aan deze premie-offerte en de teksten kunnen geen rechten ontleend worden. Ik kies zelf van a.s.r.
kan op basis van de gegevens op het in te vullen aanvraagformulier het risico afwijzen of accepteren
op afwijkende premie en/of voorwaarden!
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Basis pakket; de belangrijkste risico's verzekerd.

Comfort pakket; gelijk als Basis pakket echter je
krijgt ruimere dekkingen.

Optimaal pakket; hierbij is bagage, geneeskundige
kosten, geld en rechtsbijstand standaard mee-
verzekerd. Tevens is je bagage tot twee jaar oud
voor nieuwwaarde gedekt.

Voor meer informatie zie de polisvoorwaarden.