Aanmelding Psychologenpraktijk Esdégé-Reigersdaal (PER)

Bij PER heb je altijd een verwijzing van de (huis)arts of AVG nodig.
Die zal je verwijzen naar PER als je hulpvraag past bij basis-ggz.
Als specialistische-ggz beter past, zal de (huis)arts je verwijzen naar sggz, zoals het Behandelcentrum VB-SGGZ
Als je een verwijsbrief voor basis-ggz hebt, kun je je aanmelden met dit formulier.

Jouw gegevens

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Je huisarts, verwijsbrief en zorgverzekering

Naam en woonplaats huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Verwijsbrief bijvoegen / uploaden *

Zorgverzekeraar *

Jouw ondersteuning

Ben je al in zorg? *

Nee

Ja

Bij welke organisatie? *

Doe je de aanmelding met iemand samen? *

Nee

Ja

Met wie doe je de aanmelding? *

Contactgegevens van betrokken naaste(n) en/of (professionele) ondersteuners

Met het volledig en naar waarheid invullen van dit formulier gaat u ermee akkoord dat we de gegevens delen met de medewerkers die betrokken zijn met het aanmeldproces. Dit kunnen ook medewerkers zijn van andere afdelingen/clusters als blijkt dat andere afdelingen/clusters u mogelijk een passender zorg- of ondersteuningsaanbod kunnen doen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, conform de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming. Meer informatie over privacy binnen Esdégé-Reigersdaal vindt u hier.

Geef toestemming voor opslag en verwerking van je gegevens *

Ik geef toestemming