Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Machtiging doorlopende
SEPA incasso
Naam incassant
*
Adres incassant
*
Postcode/woonplaats incassant
*
Land incassant
*
Incassant-id
*
Kenmerk machtiging
*
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
[naam_incassant] om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en
uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van [naam_incassant]
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Voorletters
*
Naam
*
Adres
*
Postcode/woonplaats
*
Land
*
E-mail
*
IBAN (rekeningnummer)
*
*
=
Invoer verplicht