Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Sport & Fitness Pas -
Sports & Fitness Pass
Persoonsgegevens / Personal data
Roepnaam / First name:
*
Achternaam / Famliy name:
*
E-mailadres / Email address:
*
Geslacht / Gender:
*
Man / Man
Vrouw / Woman
Anders / Other:
Anders / Other:
Ik wil / I want to:
*
Een nieuw abonnement aanvragen / Register for the first time
Mijn huidige abonnement verlengen / Renew my subscription
Huidige lidnummer / current membership number
*
Startdatum abonnement/ Subscription start date:
*
dd-mm-jjjj
Prijzen / Prices
Abonnement / Subscription:
*
Student 3 maanden / Student 3 months: € 49,-
Student 6 maanden / Student 6 months: € 79,-
Student 12 maanden / Student 12 months: € 129,-
Student 6 maanden sporthal / Student 6 months sportshall: € 39,-
Student 12 maanden sporthal / Student 12 months sportshall: € 69,-
Medewerker 6 maanden / Staff 6 months: € 139,-
Medewerker 12 maanden / Staff 12 months: € 209,-
Total / Total:
Opleiding / Education
Hogeschool / Universiteit / University:
*
HHs / THUAS
Hogeschool Inholland Den Haag / Inholland University of Applied Sciences The Hague
Hotelschool The Hague / Hotelschool The Hague
International Institute of Social Studies
Koninklijke Academie van Beeldende Kunsten / Royal Academy of Art
Koninklijk Conservatorium / Royal Conservatoire
Universiteit Leiden, Campus Den Haag / Leiden University, Campus The Hague
Technische Universiteit Delft, Campus Den Haag / Delft University of Technology, Campus The Hague
Opleiding / Programme:
*
Uitwisseling / Exchange:
*
Ja / Yes
Nee / No
Studentnummer / Student ID Number:
*
Overig / Other
Totaal / Total:
Ik ga akkoord met de
voorwaarden
/ I agree on the
terms
*
Wil je op de hoogte blijven van onze (sport)activiteiten en aanbiedingen? / Would you like to receive information on our (sports) activities and offers?
*
=
Invoer verplicht