Aanmeldformulier Regioportaal Doc2Doc


Indien je akkoord gaat met de voorwaarden, kun je via dit formulier je praktijk aanmelden voor Doc2Doc.
Link naar voorwaarden https://connect4care.nl/uploads/afbeeldingen/Voorwaarden-C4C-Regioportaal-Doc2Doc-def.pdf 

 

Voorwaarde voor het aanmelden voor Doc2Doc is het accepteren van de voorwaarden.
Aangezien deze niet zijn geaccepteerd, stopt hierbij het aanmeldproces

Praktijkgegevens

 
Dit element dient voor de afhankelijkheid dat de locatie in gemeente Haarlemmermeer valt.

Gegevens praktijkhouder

Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de praktijk


Aanmelden medewerker

  
  
  
  

  
  
  
  

  
  
  
  

  
  
  
  

  
  
  
  

* = Invoer verplicht
 
Indien van toepassing