Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier Regioportaal Doc2Doc
Indien je akkoord gaat met de voorwaarden, kun je via dit formulier je praktijk aanmelden voor Doc2Doc.
Link naar voorwaarden
https://connect4care.nl/uploads/afbeeldingen/Voorwaarden-C4C-Regioportaal-Doc2Doc-def.pdf
Akkoord met voorwaarden
*
Ja
Nee
Voorwaarde voor het aanmelden voor Doc2Doc is het accepteren van de voorwaarden.
Aangezien deze niet zijn geaccepteerd, stopt hierbij het aanmeldproces
Praktijkgegevens
Naam organisatie:
*
Organisatie AGB-code:
*
HIS/AIS:
*
<maak uw keuze>
Bricks Huisarts (TetraHIS)
CGM Apotheek
CGM Huisarts (MIRA)
Medicom
MicroHIS
OmniHIS
Pharmacom
Promedico ASP
Promedico VDF
TransHIS
Vrumun
Zorgdossier (WebHIS)
URA code
*
Postcode:
*
Huisnummer:
*
Straat:
*
Plaats:
*
Naam contactpersoon:
*
E-mailadres contactpersoon:
*
Telefoonnummer contactpersoon:
*
Dit element dient voor de afhankelijkheid dat de locatie in gemeente Haarlemmermeer valt.
Gegevens praktijkhouder
Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de praktijk
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
Persoonlijke AGB-code:
*
URA code
*
Aanmelden medewerker
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
AGB-code:
UZI-pasnummer:
*
Functie:
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
HAP Feedbackmodule Haarlemmermeer
Wil je nog een medewerker aanmelden?
Ja
Nee
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
AGB-code:
UZI-pasnummer:
*
Functie:
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
HAP Feedbackmodule Haarlemmermeer
Wil je nog een medewerker aanmelden?
Ja
Nee
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
AGB-code:
UZI-pasnummer:
*
Functie:
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
HAP Feedbackmodule Haarlemmermeer
Wil je nog een medewerker aanmelden?
Ja
Nee
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
AGB-code:
UZI-pasnummer:
*
Functie:
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
HAP Feedbackmodule Haarlemmermeer
Wil je nog een medewerker aanmelden?
Ja
Nee
Achternaam:
*
Voorletter:
*
E-mailadres:
*
AGB-code:
UZI-pasnummer:
*
Functie:
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
Toegang tot:
*
Cyberlab
Verwijzerslink Spaarne Gasthuis
HAP Feedbackmodule Haarlemmermeer
Wil je nog een medewerker aanmelden?
Ja
Nee
Opmerking(en):
*
=
Invoer verplicht
Indien van toepassing