Informatieaanvraag POINT

Bedrijfsgegevens

Naam organisatie *

Postcode *

Huisnr. *

Straat *

Plaats *

Helaas valt de locatie van uw organisatie buiten het werkgebied van Connect4Care.
Wij verwijzen u graag door naar Enovation POINT

Naam contactpersoon *

E-mail *

Telefoonnummer contactpersoon *

Beknopte omschrijving van de organisatie

Aantal verwachte dossiers op jaarbasis *

1 - 10

10 - 100

100 - 500

Vragen of opmerkingen

* = Invoer verplicht

Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.