Inschrijfformulier

Vaardigheidstraining 'Ontdek je plek'

Achternaam *

tussenvoegsel

Voornaam *

Werkzaam bij praktijk:

Telefoonnummer *

Functie *

Counselor

Geslacht *

mevrouw

de heer

Ik wil me inschrijven voor de Vaardigheidstraining 'Ontdek je plek" *

vrijdag 25 september van 09.30-12.30 uur

vrijdag 25 september van 14.00-17.00 uur

Vrijdag 2 oktober van 09.30-12.30 uur

Vrijdag 2 oktober van 14.00-17.00 uur

Ik ben verbonden aan het regionaal centrum *

SPSNH

ander RC

n.v.t.

Ik ben aangesloten bij:

KNOV

anders

n.v.t.

BIG nummer

AGB code

E-mail adres *

Opmerking:

* = Invoer verplicht

Accreditatie is alleen aangevraagd bij de KNOV

niet verplicht