Inschrijfformulier

Achternaam *

tussenvoegsel

Voornaam *

Werkzaam bij praktijk:

Telefoonnummer *

Functie *

Counselor

Geslacht *

mevrouw

de heer

Ik wil me inschrijven voor de MIO training op: *

Vrijdag 9 januari 2026

Vrijdag 16 januari 2026

Maandag 2 maart 2026

Alternatieve datum (mocht de eerste keuze vol zitten)

Vrijdag 16 januari 2026

Maandag 2 maart 2026

Ik ben verbonden aan het regionaal centrum *

SPSNH

ander RC

n.v.t.

Ik ben aangesloten bij:

KNOV

anders

n.v.t.

BIG nummer

AGB code

E-mail adres *

Opmerking:

* = Invoer verplicht

15 september zit al vol!

Accreditatie is alleen aangevraagd bij de KNOV

niet verplicht