Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier
Echo Casuïstiekbespreking
d.d. 13 oktober 2023
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Roepnaam
*
Functie
*
verloskundige
verloskundig echoscopist
echoscopist
gynaecoloog
anders
Geslacht
*
mevrouw
de heer
Ik ben verbonden aan het regionaal centrum
*
SPSNH
ander regionaal centrum
nvt
Ik ben aangesloten bij
KNOV
NVOG
BEN*
nvt
Ik heb een interessante casus die ik zou willen inbrengen
ja
nee
ik twijfel nog
Persoonlijke AGB code
BIG nummer:
BEN nummer
Accreditatie punten worden, indien mogelijk,
door ons in Peridos gezet en doorgegeven aan KNOV, NVOG en BEN.
*
ik hoef dan geen certificaat
ik wil graag een digitaal certificaat ontvangen
E-mail adres
*
Evt. opmerking/toelichting:
*
=
Invoer verplicht
Indien u aangesloten bent bij de BEN graag uw BEN nummer hier invullen!