Samen Anoniem aanmelden
dd-mm-jjjj
Gegevens werknemer
dd-mm-jjjj
Gegevens werkgever

Contactpersonen

Aanvinken en invullen indien van toepassing

In verband met privacy alleen een
persoonlijk emailadres of vertrouwelijke
algemene mailbox invullen.

In verband met privacy alleen een
persoonlijk emailadres of vertrouwelijke
algemene mailbox invullen.

Facturatie

Dankzij de aansluiting van de werkgever bij AnoniemeZorg.nl is verdere factuurinformatie niet nodig. De facturatie verloopt rechtstreeks via de werkgever. Mocht er vervolgzorg via een GGZ-ketenpartner nodig zijn, dan worden die kosten vergoed via de zorgverzekering van de werknemer.
Mijn gegevens
dd-mm-jjjj

Belangrijke informatie:  Uw informatie wordt altijd vertrouwelijk behandeld. Be-Responsible maakt zonder uw uitdrukkelijke toestemming geen contact met werkgever, casemanager of bedrijfsarts. 

Om echter te kunnen vaststellen of uw arbodienst, werkgever of betrokken begeleider is aangesloten op de dienstverlening van Be-Responsible hebben we de informatie wel nodig.
De gegevens uit de aanmelding zijn onderdeel van het dossier van de werknemer kunnen door de werknemer op aanvraag worden ingezien. 
Bevestiging
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Als u POB-er/AVK-er of een bedrijfsarts in opleiding bent, kies dan ook voor "Bedrijfsarts".