Aanmelden bij Be-Responsible

dd-mm-jjjj
 

Dit aanmeldformulier heeft geen verplichte velden.

Vul alleen in wat nu voorhanden is zodat we snel van start kunnen gaan.









Ik meld aan voor een educatief interventiegesprek met een ervaringsdeskundige professional.

 

Bij elk gesprek wordt er afgestemd op de behoefte en op de situatie die speelt. Het aangeven van reden dient als een indicatie richting voor het inzetten van de meest passende interventionist.


Gegevens werknemer
dd-mm-jjjj

Gegevens werkgever

Contactpersonen

Aanvinken en invullen indien van toepassing

Onderstaande persoon is de contactpersoon en ontvangt de procesrapportage.

In verband met privacy alleen een
persoonlijk emailadres of vertrouwelijke
algemene mailbox invullen.


In verband met privacy alleen een
persoonlijk emailadres of vertrouwelijke
algemene mailbox invullen.


In verband met privacy alleen een
persoonlijk emailadres of vertrouwelijke
algemene mailbox invullen.


Facturatie

Financiering - Educatief interventiegesprek

De werkgever of arbodienst betaalt het educatief interventiegesprek á € 1.050,- excl. BTW en excl. eventuele reiskosten.
In deze kosten zijn een vervolgsessie en de eventuele begeleiding naar een GGZ ketenpartner inbegrepen.

Bekijk hiervoor het Template educatief interventiegesprek. 
Onze tarieven zijn excl. BTW en excl. eventuele reiskosten.

Indien gewenst kunt u hier een neutrale offerte downloaden voor de kostenaanvraag bij de werkgever.
Eventuele GGZ zorg bij een keten-partner wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar van de werknemer.

Financiering - Educatief interventiegesprek

De werkgever of arbodienst betaalt het educatief interventiegesprek á € 650,- en wanneer van toepassing de begeleiding naar een GGZ ketenpartner á € 600,-.

Bekijk hiervoor het Template educatief interventiegesprek. 

Onze tarieven zijn excl. BTW en excl. eventuele reiskosten.



Mijn gegevens
dd-mm-jjjj


Belangrijke informatie:  Uw informatie wordt altijd vertrouwelijk behandeld. Be-Responsible maakt zonder uw uitdrukkelijke toestemming geen contact met werkgever, casemanager of bedrijfsarts. 

Om echter te kunnen vaststellen of uw arbodienst, werkgever of betrokken begeleider is aangesloten op de dienstverlening van Be-Responsible hebben we de informatie wel nodig.

De gegevens uit de aanmelding zijn onderdeel van het dossier van de werknemer kunnen door de werknemer op aanvraag worden ingezien. 

Bevestiging
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
Bezig met initialiseren . . .
Een ogenblik geduld alstublieft
 
Als u POB-er/AVK-er of een bedrijfsarts in opleiding bent, kies dan ook voor "Bedrijfsarts".
Bezig met initialiseren . . .