Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schade aangifteformulier algemeen
1. Algemeen
Alle vragen dienen nauwkeurig te worden beantwoord (* betekent dat de invoer verplicht is)
Voornaam
Achternaam
M / V
Maak je keuze
Man
Vrouw
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Is er recht op aftrek BTW
Ja
Nee
E-mail
IBAN
Polisnummer
Soort verzekering
2. Schadedatum en -tijd
Datum van de gebeurtenis
dd-mm-jjjj
Tijdstip van de gebeurtenis
3.
Plaats van de gebeurtenis
Adres/Locatie van de schade
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
4.
Omschrijving van de gebeurtenis
Wat is er gebeurd?
Wie veroorzaakte de schade?
Was de veroorzaker een kind jonger dan 14 jaar?
Ja
Nee
Was er sprake van opzet?
Ja
Nee
5.
Schade aan derden
Naam van benadeelde (persoon of organisatie)
Adres van benadeelde
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoon benadeelde
E-mail benadeelde
Omschrijving van de schade
Is er bewijs van de schade?
Ja
Nee
Upload foto’s of documenten van de schade
6.
Overige informatie
Zijn er getuigen?
Ja
Nee
Naam
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Is er aangifte gedaan bij politie?
Ja
Nee
Proces-verbaal nummer/ Registratienummer
7.
Verklaring en ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Naam invuller
Datum
dd-mm-jjjj
Handtekening
X
signaturedata
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
