Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schade aangifteformulier algemeen
1. Algemeen
Alle vragen dienen nauwkeurig te worden beantwoord (* betekent dat de invoer verplicht is)
Voornaam
Achternaam
M / V
Maak je keuze
Man
Vrouw
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
Beroep/ Bedrijf
Is er recht op aftrek BTW
Ja
Nee
E-mail
IBAN
Polisnummer
Soort verzekering
2. Melden
Is deze schade al gemeld
Ja
Nee
Aan wie
Ben je elders tegen deze schade verzekerd
Ja
Nee
Wat is het verzekerd bedrag
Naam maatschappij
Polisnummer
Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd
Ja
Nee
Wat is het verzekerd bedrag
Naam maatschappij
Polisnummer
3. Datum
Schadedatum
dd-mm-jjjj
Tijd
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Zijn er sporen van braak
Ja
Nee
Omschrijving oorzaak en toedracht van de schade
4. Gegevens voorwerpen
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Framenummer (optioneel)
Bouwjaar (optioneel)
Aankoop datum (optioneel)
Aankoop bedrag (optioneel)
Is de schade herstelbaar
Ja
Nee
Is de reparatie reeds uitgevoerd
Ja
Nee
Bedrag
Is er een kostenindicatie voor reparatie bekend?
Ja
Nee
Bedrag
Wie voert de reparatie uit
Naam reparateur
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Zijn er noodvoorzieningen aangebracht
Ja
Nee
Bedrag
5. Door wie is de schade veroorzaakt
Voornaam
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Straat
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Plaats
In welke relatie tot verzekeringsnemer
Zijn er medeschuldigen
Ja
Nee
Voornaam
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Straat
Plaats
6. Aangifte
Is er aangifte gedaan
Ja
Nee
Bij welke instantie is aangifte gedaan
Politie
KLPD
Militaire politie
Aub verklaring mailen naar: info@be-insured.info
7. Getuigen
Is er een getuige
Ja
Nee
Voornaam
Achternaam
E-mail
Postcode
Huisnummer
Straat
Telefoonnummer
Plaats
Telefoonnummer 1
Nog een getuige opgeven
Ja
Nee
Voornaam
Achternaam
E-mail
Postcode
Huisnummer
Straat
Telefoonnummer
Plaats
Telefoonnummer 1
8. Schade verhalen
Kan de schade naar je mening verhaald worden op een ander
Ja
Nee
Toelichting
Voornaam
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Straat
Telefoonnummer
Plaats
Naam verzekeraar
Polisnummer
Ik heb dit formulier naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld
Plaats
Datum
dd-mm-jjjj
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Bijvoorbeeld sieraden, postzegels, kunst collecties e.d
Familie, dienstverband, kennissen enz...