Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Naam en voorletters verzekeringsnemer *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

E-mail *

Telefoonnummer

Namen vennoten of bestuurders

Handelsnaam

Inschrijvingsnummer KvK *

Is verzekeringnemer huurder of eigenaar van het gebouw?

Huurder

Eigenaar

Gegevens als er meer dan één vestiging is

Btw meeverzekeren

Ja

Nee

Aantal medewerkers (incl eigenaren) *

Aantal leerlingen/studenten *

Loonsom (incl eigenaren) *

Geconsolideerde jaaromzet (excl BTW) *

Maakt de onderneming gebruik van onderaannemers *

Ja

Nee

Welk percentage van de jaaromzet wordt door onderaannemers gerealiseerd

Verzekerd bedrag per aanspraak

€ 1.250.000

€ 2.500.000

Anders

Opzicht meeverzekeren (indien mogelijk) *

Ja

Nee

Eigen risico (indien van toepassing) *

Toelichting

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl