Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Symposium Duizeligheid donderdag 18 maart 2027
Inschrijfformulier
Voor- en achternaam
*
Beroepsgroep
*
KNO
Neuroloog
Overig, vul hieronder in
Overige beroepsgroep
(indien van toepassing)
Naam instelling
*
Factuuradres + huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Land
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
BIG-nummer voor registratie GAIA
(voor specialisten, niet verplicht voor overige beroepsgroepen)
*
Overige informatie van belang voor de organisatie.
Tijdens de lunch worden er ook vegetarische gerechten geserveerd.
Heeft u een allergie, dan kunt u dit hier aangeven.
Ik schrijf me in als:
*
€ 400 Medisch Specialist
€ 300 Overige beroepsgroep
Totaal (BTW is niet van toepassing):
Controleert u alstublieft uw gegevens en vooral of uw e-mailadres correct is ingevuld.
U ontvangt op uw e-mailadres de bevestiging en de factuur en eventuele extra informatie over het symposium.
U ontvangt géén toegangsbewijs. Tijdens de ontvangst op het symposium wordt uw naam gevraagd en gecontroleerd.
De betaling verloopt via Balance Business Events B.V. Dit ziet u ook op uw bankafschrijving terug.
Druk hieronder op de knop om te het formulier te verzenden en te betalen via iDeal | Wero.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl