Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Landelijke Cursus Duizeligheid – Inschrijfformulier
26 en 27 maart 2026
Voor- en achternaam
(Dit komt ook op uw badge te staan)
*
Beroepsgroep
(Dit komt ook op uw badge te staan)
*
Fysiotherapeut
Overig, vul hieronder in:
Overige beroepsgroep
(indien van toepassing)
Geboortedatum
*
Naam instelling
*
Factuuradres + huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Land
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
BIG Registratienummer
(voor fysiotherapeuten)
Ik ontvang graag een digitaal certificaat van deelname
(alleen voor overige beroepsgroepen)
Ja
Nee
Overige informatie van belang voor de organisatie.
Tijdens de lunch worden er ook vegetarische gerechten geserveerd.
Heeft u een allergie, dan kunt u dit hier aangeven.
Ik betaal:
*
€ 699
Totaal (BTW is niet van toepassing):
Controleer a.u.b. of alles en met name het e-mailadres correct is ingevuld.
U ontvangt hierop de bevestiging en de factuur en eventuele extra informatie over de cursus.
U ontvangt geen toegangsbewijs, tijdens de ontvangst wordt uw naam gevraagd en gecontroleerd.
Hierna drukt u onderaan op de knop om te bevestigen en te betalen.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl