Inschrijfformulier cursussen & activiteiten
tevens eenmalige incasso

Gebruik één formulier per persoon Opgeven voor meerdere cursussen is mogelijk Betaling per éénmalige incassomachtiging

Persoonsgegevens

Naam *

Voornaam/ voorletters *

Tussenvoegsel

Geslacht *

man

vrouw

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mail *

Ik ben lid van Trefpunt Diensten. *

Ja

Nee

U kunt hieronder maximaal 5 activiteiten opgeven

Activiteit 1 *

Datum *

dd-mm-jjjj

Bedrag *

Activiteit 2

Datum

dd-mm-jjjj

Bedrag

Activiteit 3

Datum

dd-mm-jjjj

Bedrag

Activiteit 4

Datum

dd-mm-jjjj

Bedrag

Activiteit 5

Datum

dd-mm-jjjj

Bedrag

Totaal

Algemene voorwaarden

Ik verklaar mij akkoord met de Algemene Voorwaarden voor inschrijving en betaling.
De algemene voorwaarden kunt u nalezen op onze website *

MACHTIGING

Naam: Stichting Trefpunt Heiloo
Adres: Abraham du Bois-hof 2
Postcode/Plaats: 1852 EZ Heiloo
Land: Nederland
Incassant ID: NL68ZZZ412397490000
IBAN: NL95INGB0006411659

Betalingswijze

Hierbij machtig ik Stichting Trefpunt Heiloo het bovengenoemde bedrag van mijn rekening af te schrijven *

IBAN *

Naam bank *

Ten name van *

* = Invoer verplicht

Invoer: Zorgt ervoor dat tijdens het invoeren de eerste 2 tekens altijd hoofdletters zijn.Het IBAN zonder spaties invoeren Controle: Bij verzenden wordt gecontroleerd op geldigheid landcode en geldigheid van het formaat behorende bij die landcode. Ook wordt de IBAN algoritme controle uitgevoerd.

Inschrijfformulier cursussen & activiteiten tevens eenmalige incasso

Inschrijfformulier cursussen & activiteiten
tevens eenmalige incasso