Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelden Boskoop: Dag vd Mantelzorg
Ik meld mij aan voor het programma van:
*
BAZ (Boskoop, Aarlanderveen en Zwammerdam)
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Emailadres (ter bevestiging van uw aanmelding):
Uw telefoonnummer( in geval van calamiteiten):
*
Heeft u nog speciale dieetwensen (vegetarisch, veganistisch) in verband met de lunch die geserveerd wordt? Dan kunt u dat hieronder kort vermelden.
*
Tom in de buurt is benieuwd naar uw mening als mantelzorger. Hieronder kort enkele vragen.
Zou u het fijn vinden om vaker in groepsverband met andere mantelzorgers in contact te komen?
*
Ja
Nee
Indien u ja heeft ingevuld, zouden wij met u contact mogen opnemen om hierover van gedachten te wisselen?
*
Ja
Nee
Wilt u zich opgeven voor de nieuwbrief voor mantelzorgers?
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Boskoop, Aarlanderveen en Zwammerdam
De nieuwsbrief bevat nieuws speciaal voor mantelzorgers over activiteiten bij u in de buurt, advies, informatie en nieuwtjes.