Inschrijfformulier lotgenotencontact
[bijeenkomst_titel]

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur

In samenwerking met
SamenhuiS, centrum voor leven met en na kanker
Grebbeberg 68
2402 ZE [bijeenkomst_plaats]


Programma
 
13.00 uur Inloop en ontvangst met koffie/thee
13.30 uur Welkomstwoord door Hematon
13.35 uur Gespreksronde 1
14.30 uur Pauze met koffie/thee of frisdrankje
14.45 uur Gespreksronde 2
15.30 uur Afsluiting
   
Lukt inschrijven niet, bel dan met Ada, tel. (0174) 41 52 68.

Je gegevens
Het maximum aantal deelnemers voor deze bijeenkomst is helaas bereikt.
Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een bericht dat je op de wachtlijst staat.

Alleen als er een plaats is vrijgekomen ontvang je een nieuw bericht op het opgegeven e-mailadres. Dit kan tot enkele dagen voor de bijeenkomst zijn. Houd je mailbox dus in de gaten.

Je kunt het scherm nu sluiten.

Als er iets tussenkomt en je verhinderd bent, stuur dan een e-mail aan [email_afmelding].
 
Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
* = Invoer verplicht
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.