Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier Spreekuur
[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_locatie] [bijeenkomst_plaats]
[bijeenkomst_straat_huisnr]
[bijeenkomst_postcode] [bijeenkomst_plaats]
Spreekuren
[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_locatie] [bijeenkomst_plaats]
13.00 - 16.00 uur
Er is een beperkt aantal inschrijvingen mogelijk.
Als inschrijven niet lukt, kun je bellen met Rens Eskens, op telefoonnummer
(06) 14 11 84 75
.
Je gegevens
Selecteer één tijdstip en vermeld vervolgens met hoeveel personen je wilt deelnemen.
[bijeenkomst_datum]
13.00 - 13.45
14.00 - 14.45
15.00 - 15.45
00.00 - 00.45
Aantal
Som
Aantal kamers
*
Helaas, het spreekuur is volgeboekt.
Wil je op de wachtlijst geplaatst worden?
ja, zet mij op de wachtlijst
nee
Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een melding dat je op de wachtlijst staat.
Uiterlijk 2 dagen
voor het spreekuur verwerken wij eventuele afmeldingen.
Als er plaats is,
bellen
we je op het opgegeven telefoonnummer.
Je kunt het scherm nu sluiten.
Je hoeft het formulier niet te verzenden.
Huidig aantal deelnemers
Aantal personen:
*
Som aantal deelnemers
Maximum aantal deelnemers
Beheerforms vult het max aantal in bij standaard waarde
Datum bijeenkomst:
Locatie bijeenkomst:
Straat en huisnr bijeenkomst:
Postcode bijeenkomst:
Plaats bijeenkomst:
Afmelding email:
Email ondertekening:
Voornaam:
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Gemeente:
E-mailadres:
*
Telefoon / Mobiel
*
Ik ben op de hoogte gebracht van deze bijeenkomst via...
Meerdere antwoorden mogelijk
een uitnodiging per e-mail van Hematon
de nieuwsbrief van Hematon
de website van Hematon
Facebook
het ziekenhuis
het inloophuis
de lokale pers
anders, namelijk
anders, namelijk
Ben je lid van Hematon?
*
ja
nee
Ik ontvang graag informatie over:
Meerdere antwoorden mogelijk.
Indien je geen informatie wilt ontvangen, hoef je hier niets in te vullen.
Lidmaatschap van Hematon
Vrijwilligerswerk bij Hematon
Donatie aan Hematon
Deze vraag c.q. dit onderwerp wil ik graag aan de orde stellen
*
Opmerkingen
Het kan gebeuren dat je verhinderd bent.
Realiseer je dat er lotgenoten zijn die graag op gesprek willen komen en dat er vrijwilligers voor jou klaar zitten dus meld je tijdig af. Stuur dan een e-mail naar
[email_afmelding]
of bel met Rens op telefoonnummer
(06) 14 11 84 75
.
We gebruiken deze gegevens om je nader te informeren over deze bijeenkomst. Na de bijeenkomst worden deze gegevens vernietigd. Meer info vind je in de Hematon
Privacyverklaring
.
Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Maximaal 2