Inschrijfformulier lotgenotencontact
[bijeenkomst_titel]
voor MGUS, smouldering myeloom, multipel myeloom, ziekte van Waldenström en MDS

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur
In samenwerking met
Sentire, centrum voor leven met en na kanker
J.P.Thijsselaan 45
2803 RT [bijeenkomst_plaats]

Programma

13.00 uur	Inloop en ontvangst met koffie/thee
13.30 uur	Welkomstwoord door Hematon
13.35 uur	Gespreksronde 1
14.30 uur	Pauze met koffie/thee
14.45 uur	Gespreksronde 2
15.30 uur	Afsluiting

Het uitwisselen van (praktische) ervaringen staat centraal. Zowel mensen die nog nooit behandeld zijn, als zij die na behandeling opnieuw met een wait-and-seebeleid te maken hebben zijn van harte welkom.

Ook naasten zijn van harte welkom.

Relevante praktische gespreksonderwerpen kunnen bij aanmelding vermeld worden.

Lukt inschrijven niet, bel dan met Ada, tel. (0174) 41 52 68.

Je gegevens

Overschrijf de standaard waarde van ALLE verborgen velden
Huidig aantal deelnemers

Aantal personen: *

Som aantal deelnemers

Maximum aantal deelnemers
Beheerforms vult het max aantal in bij standaard waarde

Datum bijeenkomst:

Inloop bijeenkomst:

Aanvang bijeenkomst:

Eindtijd bijeenkomst:

Titel bijeenkomst:

Plaats bijeenkomst:

Afmeld emailadres

Ondertekening email:

Het maximum aantal deelnemers voor deze bijeenkomst is helaas bereikt.

Wil je op de wachtlijst geplaatst worden?

ja, zet mij op de wachtlijst

nee

Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een bericht dat je op de wachtlijst staat.

Alleen als er een plaats is vrijgekomen ontvang je een nieuw bericht op het opgegeven e-mailadres. Dit kan tot enkele dagen voor de bijeenkomst zijn. Houd je mailbox dus in de gaten.

Je kunt het scherm nu sluiten en hoeft het inschrijfformulier niet te verzenden.

Afmelding

Afgemeld

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Gemeente:

E-mailadres: *

Telefoon / Mobiel:

Ik ben op de hoogte gebracht van deze bijeenkomst via...
Meerdere antwoorden mogelijk

Ben je lid van Hematon? *

nee

Ik ontvang graag informatie over:
Meerdere antwoorden mogelijk.
Indien je geen informatie wilt ontvangen, hoef je hier niets in te vullen.

Lidmaatschap van Hematon

Vrijwilligerswerk bij Hematon

Donatie aan Hematon

Deze vraag c.q. dit onderwerp wil ik graag aan de orde stellen

Opmerkingen

Mocht je verhinderd zijn, maak dan plek voor een ander! Meld je af en stuur dan een e-mail naar [email_afmelding].

Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.

* = Invoer verplicht