Inschrijfformulier informatiebijeenkomst
[bijeenkomst_titel]

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur
In samenwerking met
Toon Hermans Huis Roermond
Willem II Singel 17
6041 HP [bijeenkomst_plaats]

Programma

18.30 uur	Inloop met koffie en vlaai
19.00 uur	Opening met introductie Toon Hermans Huis Roermond en Hematon door Harry Wetzels, voorzitter bijeenkomst
19.15 uur	Lezing Neuropathie door Maud Hekkens, verpleegkundig specialist hematologie/oncologie Laurentius Ziekenhuis
19.50 uur	Korte pauze
20.00 uur	Gelegenheid tot vragen stellen
20.30 uur	Afronding en gelegenheid tot lotgenotencontact
21.00 uur	Afsluiting

Lukt inschrijven niet, bel dan met Harry, tel. (06) 55 10 74 94.

Je gegevens

Overschrijf de standaard waarde van ALLE verborgen velden
Huidig aantal deelnemers

Aantal personen: *

Som aantal deelnemers

Maximum aantal deelnemers
Beheerforms vult het max aantal in bij standaard waarde

Datum bijeenkomst:

Inloop bijeenkomst:

Aanvang bijeenkomst:

Eindtijd bijeenkomst:

Titel bijeenkomst:

Locatie bijeenkomst:

Plaats bijeenkomst:

Afmeld emailadres

Ondertekening email:

Het maximum aantal deelnemers voor deze bijeenkomst is helaas bereikt.

Wil je op de wachtlijst geplaatst worden?

ja, zet mij op de wachtlijst

nee

Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een bericht dat je op de wachtlijst staat.

Alleen als er een plaats is vrijgekomen ontvang je een nieuw bericht op het opgegeven e-mailadres. Dit kan tot enkele dagen voor de bijeenkomst zijn. Houd je mailbox dus in de gaten.

Je kunt het scherm nu sluiten en hoeft het inschrijfformulier niet te verzenden.

Afmelding

Afgemeld

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Gemeente:

E-mailadres: *

Telefoon / Mobiel:

Ik ben op de hoogte gebracht van deze bijeenkomst via...
Meerdere antwoorden mogelijk

Ben je lid van Hematon? *

nee

Ik ontvang graag informatie over:
Meerdere antwoorden mogelijk.
Indien je geen informatie wilt ontvangen, hoef je hier niets in te vullen.

Lidmaatschap van Hematon

Vrijwilligerswerk bij Hematon

Donatie aan Hematon

Deze vraag c.q. dit onderwerp wil ik graag aan de orde stellen

Opmerkingen

Mocht je verhinderd zijn, maak dan plek voor een ander! Meld je af en stuur dan een e-mail naar [email_afmelding].

Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.

* = Invoer verplicht

Inschrijfformulier informatiebijeenkomst [bijeenkomst_titel] [bijeenkomst_datum] [bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur In samenwerking met Toon Hermans Huis Roermond Willem II Singel 17 6041 HP [bijeenkomst_plaats]

Inschrijfformulier informatiebijeenkomst
[bijeenkomst_titel]

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur
In samenwerking met
Toon Hermans Huis Roermond
Willem II Singel 17
6041 HP [bijeenkomst_plaats]