Inschrijfformulier lotgenotencontact
[bijeenkomst_titel]

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur
In samenwerking met
TOON | Centrum voor leven met en na kanker
Jan de Rooystraat 15
5141 EN [bijeenkomst_plaats]

Programma

15.30 uur	Inloop en ontvangst door de coördinator van het IPSO-centrum Waalwijk
16.00 uur	Welkomstwoord
16.15 uur	Medische kant van wait-and-see, door Stefanie Martens-Monsieurs en Yvonne Bruininx, beiden verpleegkundig specialist, Elizabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ)
16.45 uur	Korte pauze
17.00 uur	Praktische kant wait-and-see, door Raimond Elias, Hematon
17.30 uur	Discussie en vragen
18.00 uur	Afsluiting

Lukt inschrijven niet, bel dan met Hans Gouw, tel. (06) 54 69 81 47.

Je gegevens

Overschrijf de standaard waarde van ALLE verborgen velden
Huidig aantal deelnemers

Aantal personen: *

Som aantal deelnemers

Maximum aantal deelnemers
Beheerforms vult het max aantal in bij standaard waarde

Datum bijeenkomst:

Inloop bijeenkomst:

Aanvang bijeenkomst:

Eindtijd bijeenkomst:

Titel bijeenkomst:

Locatie bijeenkomst:

Plaats bijeenkomst:

Afmeld emailadres

Ondertekening email:

Het maximum aantal deelnemers voor deze bijeenkomst is helaas bereikt.

Wil je op de wachtlijst geplaatst worden?

ja, zet mij op de wachtlijst

nee

Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een bericht dat je op de wachtlijst staat.

Alleen als er een plaats is vrijgekomen ontvang je een nieuw bericht op het opgegeven e-mailadres. Dit kan tot enkele dagen voor de bijeenkomst zijn. Houd je mailbox dus in de gaten.

Je kunt het scherm nu sluiten.

Afmelding

Afgemeld

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Gemeente:

E-mailadres: *

Telefoon / Mobiel:

Ik ben op de hoogte gebracht van deze bijeenkomst via...
Meerdere antwoorden mogelijk

Ben je lid van Hematon? *

nee

Ik ontvang graag informatie over:
Meerdere antwoorden mogelijk.
Indien je geen informatie wilt ontvangen, hoef je hier niets in te vullen.

Lidmaatschap van Hematon

Vrijwilligerswerk bij Hematon

Donatie aan Hematon

Deze vraag c.q. dit onderwerp wil ik graag aan de orde stellen

Opmerkingen

Mocht je verhinderd zijn, maak dan plek voor een ander! Meld je af en stuur dan een e-mail naar [email_afmelding].

Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.

* = Invoer verplicht

Inschrijfformulier lotgenotencontact [bijeenkomst_titel] [bijeenkomst_datum] [bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur In samenwerking met TOON | Centrum voor leven met en na kanker Jan de Rooystraat 15 5141 EN [bijeenkomst_plaats]

Inschrijfformulier lotgenotencontact
[bijeenkomst_titel]

[bijeenkomst_datum]
[bijeenkomst_aanvang] - [bijeenkomst_eindtijd] uur
In samenwerking met
TOON | Centrum voor leven met en na kanker
Jan de Rooystraat 15
5141 EN [bijeenkomst_plaats]