Equine Risk Postbus 1448 5004 BK Tilburg 013 - 46 86 300 info@uwpaardverzekeren.nl www.uwpaardverzekeren.nl

Aanvraagformulier Aflopende Annuleringsverzekering met Paard

Verzekeringnemer / Verzekerde 1
dd-mm-jjjj

Machtiging automatische incasso
Aanvrager/Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan;
W.A. Hienfeld BV, Postbus 75133, 1070 AC Amterdam
Incassant ID; NL85ZZZ332405130000
om van zijn/haar hieronder genoemde (post)bankrekening eenmalig
het verschuldigde bedrag voor deze verzekering af te schrijven.

Aan uw bank verleent u de machtiging om eenmalig een bedrag van
uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van W.A. Hienfeld B.V.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Gegevens Reis/Cursus
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj

Uw premie  
Hulp icoon

Medeverzekerden
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj

Meeverzekerde paarden

Slotvragen
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan
en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële
instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan deze ertoe leiden dat het recht op een uitkering
wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft u gehandeld met de opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij kennis van de ware stand
an zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen. (Art. 7.928 t/m 930 BW).
Over de totstandkoming en uitvoering van deze schadeverzekeringsovereenkomst kunt u een klacht indienen bij de volgende instanties:
- De directie van W.A. Hienfeld BV, Postbus 75133, 1070 AC Amsterdam
- Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AN Den Haag
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Dit is de datum waarop u de reis of cursus hebt besproken of geboekt.
Maximaal te verzekeren reissom of cursusgeld bedraagt € 7.500,00 per persoon en €30.000,00 per polis.
Dit is de datum wanneer u vertrekt naar uw reisbestemming of de eerste dag van aanvang van de cursus.
Dit is de dag dat u weer thuiskomt van uw reis of de laatste dag van uw cursus.
Als uw paard(en) bijvoorbeeld ziek of kreupel is (zijn) geworden of nog erger is (zijn) gestorven,
heeft u het recht om uw boeking te annuleren en zijn de daarbij behorende annuleringskosten
gedekt wanneer u deze toeslag meeverzekert.
Ook als er een reisverbod met paarden geldt, is deze dekking van kracht.
Uw premie bedraagt 5,5% over de totale reissom of het cursusgeld. Voor ieder paard dat u meeverzekert betaalt u 1% extra over de reissom of het cursusgeld. De poliskosten bedragen € 5,00. De assurantiebelasting bedraagt 21% over uw premie + de poliskosten. De premie die hier wordt getoond is dus de totaal door u te betalen premie inclusief kosten en assurantiebelasting.
Bij bevestigende beantwoording, kunt u deze informatie in een gesloten envelop geadresseerd aan de directie van W.A. Hienfeld BV bijvoegen.