Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ik wil ...
een kopie van mijn medische gegevens
onderzoeksfoto's opvragen
- betreft behandeling,
bij afdeling / arts:
- datum, periode behandeling:
- betreft onderzoek:
- op de afdeling:
kies...
Radiologie (röntgen)
Nucleaire geneeskunde
Medische fotografie
- datum / periode onderzoek(en):
Ik wil de foto's:
kies...
voor eigen gebruik
voor de fysiotherapeut
om op te sturen naar ander zkh.
Gegevens patiënt
Voorletter(s) / Achternaam:
Meisjesnaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
Ik vul dit formulier in als:
kies...
ouder van patiënt < dan 16 jr.
verzorger van een patiënt
wettelijke vertegenwoordiger
Naam aanvrager:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via
Telefoonnummer:
*
E-mail:
*
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders de ID-kaart worden meegestuurd.
Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook hij/zij bij de inzage voor akkoord tekenen.
Stuur een kopie van uw ID-bewijs mee
Stuur evt. een 2e ID-bewijs mee
Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op
de site van de
rijksoverheid
* In te (laten) vullen door een DZ-medewerker:
Afgegeven door : ………………..........
Datum afgifte: ............................
Handtekening patiënt
voor ontvangst ............................
*
=
Invoer verplicht