Verwijsformulier
 
Wij gaan vertrouwelijk om met persoonsgegevens. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Uw gegevens:
 
  
 
LET OP: Indien u wenst te verwijzen voor psychologische zorg (met het vermoeden van een verzekerbaar gestelde stoornis, dan is een geldige verwijzing noodzakelijk. Er is pas sprake van een geldige verwijzing als er is verwezen door een geregistreerd bedrijfsarts (met AGB-code). Zonder een geldige verwijzing kunnen wij geen aanspraak maken op de vergoeding vanuit de zorgverzekering. De kosten zijn volledig voor Vivent.
 
 
Gegevens cliënt:
  
indien van toepassing zelf invullen,
wordt niet automatisch gevuld.
dd-mm-jjjj
voer 10 cijfers in zonder tekens of spaties (bijv. 0204202999)
 
Voor Mental coaching hebben wij eerst een financiële goedkeuring nodig van Vivent. Wij zullen daarom na ontvangst van dit verwijsformulier eerst een offerte voorleggen aan Vivent.
Voor triage en psychologische zorg heeft Vivent een pre-akkoord gegeven. Wij gaan direct over tot het inzetten van de gevraagde interventie.
Verwijzing/indicatie
 
 
Werkgever:
  
 
 
Factuuradres:
  
 

 
 
ZOEK EEN ZORGVERLENER
 
Er kan privacy gevoelige informatie aan cliënt worden gemaild. Zorg er daarom voor dat hier een e-mailadres wordt ingevuld waarop cliënt bereid is deze informatie te willen ontvangen. Indien u dit e-mailadres niet heeft vul hier dan x@x.nl in.
Soms is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor het verwijzen én administratief aanmelden bij Cenzo. In dat geval hebben we de gegevens van de werkgever en facturatie gegevens nodig en antwoord u deze vraag met 'ja'. Indien u alleen wenst te verwijzen en de administratieve aanmelding door bijvoorbeeld de werkgever of een andere persoon wordt aangeleverd bij Cenzo dan kunt u hier 'nee' antwoorden.
Cenzo zal deze psycholoog toewijzen. Indien de psycholoog niet beschikbaar is nemen we contact met u op om te overleggen.