Toestemmingsformulier gegevensverstrekking

Re-integratie en interventie
De werkgeversmodules Fysiopol, Psychopol en Combipol zijn toegesneden op de specifieke wensen van politiemedewerkers. In deze modules werken gespecialiseerde interventiebedrijven (Providers), de eenheden van de Nationale Politie en de Arbodiensten samen om de re-integratie van alle politiemedewerkers (ongeacht waar ze verzekerd zijn) met fysieke of psychische klachten te bevorderen én om deze klachten te voorkomen.

Verstrekking (medische) persoonsgegevens
Ten behoeve van uw interventie verzoeken wij u om in dit formulier aan te geven of u toestemming aan uw Provider geeft om de gegevens, zoals hieronder vermeld, te delen met de Zorgverzekeraar Politie Zorgpolis. De verstrekte gegevens aan de Zorgverzekeraar hebben als doel om de rekening van uw interventie te betalen. De gegevens worden alleen verwerkt voor de doeleinden, zoals genoemd in deze brief. Mocht u geen toestemming geven dan kunt u dat ook aangeven op dit formulier.

De verwerking van uw persoonsgegevens vindt plaats met inachtneming van de relevante wet- en regelgeving omtrent de bescherming van persoonsgegevens. U kunt uw toestemming te allen tijde weer intrekken. Gegevens worden na intrekking van uw toestemming niet meer door de partij(en) verwerkt voor wie de ingetrokken toestemming bestemd is.

Toestemming Zorgverzekeraar Politie Zorgpolis

Aan de Zorgverzekeraar Politie Zorgpolis worden de volgende gegevens verstrekt, met als doel de rekening van de interventie te betalen:

naam Eenheid
naam
geboortedatum
start- en einddatum behandeling

Toestemming

Ja, ik geef toestemming aan mijn Provider om mijn persoonsgegevens, zoals hierboven genoemd, aan de Zorgverzekeraar Politie Zorgpolis te verstrekken.

Nee, ik geef geen toestemming aan mijn Provider om mijn persoonsgegevens, zoals hierboven genoemd, aan de Zorgverzekeraar Politie Zorgpolis te verstrekken. De noodzakelijke gegevens om de factuur te kunnen betalen aan de Provider zullen wel met de Zorgverzekeraar gedeeld worden.

Toestemming vastleggen persoonsgegevens

Voor het verantwoord uit kunnen voeren van onze dienstverlening vragen wij u expliciet om uw toestemming voor het vastleggen van uw persoonlijke gegevens. Ook vragen wij uw toestemming om informatie aangaande uw behandeling uit te mogen wisselen met uitsluitend de specifiek genoemde personen/functionarissen.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Ik geef toestemming voor het vastleggen van mijn persoonsgegevens.

Ik geef toestemming voor het vastleggen van mijn bijzondere persoonsgegevens (BSN + medisch inhoudelijke informatie).

Toestemming verstrekken van persoonsgegevens

Voor de onderstaande toestemming geldt dat de behandelend Cenzo-psycholoog u altijd, voordat hij/zij specifieke informatie middels een rapportage communiceert en/of verstuurt, zal vragen of u akkoord bent met de inhoud van de rapportage

Ik geef toestemming voor het verstrekken van:

logistieke/proces informatie aan mijn werkgever. *

logistieke/proces informatie aan de bedrijfsarts. *

medisch inhoudelijke informatie aan de bedrijfsarts. *

logistieke/proces informatie aan de huisarts. *

medisch inhoudelijke informatie aan de huisarts. *

Toestemming

Naam Eenheid: *

Naam: *

M

V

Geboortedatum: *

Privé e-mail: *

Handtekening:

Handtekeningdata

Datum:

Klik hier om het formulier 'Behandelvoorwaarden Psychopol' te downloaden. Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van het document “Behandelvoorwaarden en toestemmingsformulier psychologische zorg Cenzo”. Ik ga akkoord met de beschreven werkwijze in dit document.