Verwijsformulier

 
Wij gaan vertrouwelijk om met persoonsgegevens. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Uw gegevens:
 
  
 
 
 
Gegevens cliënt:
  
indien van toepassing zelf invullen,
wordt niet automatisch gevuld.
dd-mm-jjjj
voer 10 cijfers in zonder tekens of spaties (bijv. 0204202999)
 
Verwijzing/indicatie
 
 
Zonder geldige verwijsbrief kunnen wij de zorgverzekering niet aanspreken. Wij zullen de kosten
van de zorg voorleggen aan de werkgever.
Om aanspraak te maken op de zorgverzekering is een verwijzing nodig van een arts met een AGB-code. U heeft aangegeven geen AGB-code te hebben. Wij zullen cliënt vragen een verwijsbrief bij de huisarts te halen, zodat de zorg vergoed kan worden vanuit de zorgverzekering.
 
Werkgever:
Voor het opmaken van een offerte/factuur hebben wij aanvullende gegevens van de werkgever nodig.
  
 
 
Factuuradres:
  
 

 
 
ZOEK EEN ZORGVERLENER
 
Er kan privacy gevoelige informatie aan cliënt worden gemaild. Zorg er daarom voor dat hier een e-mailadres wordt ingevuld waarop cliënt bereid is deze informatie te willen ontvangen. Indien u dit e-mailadres niet heeft vul hier dan x@x.nl in.
U heeft twee mogelijkheden:
1. Bedrijfszorg: u verwijst en de re-integratie en de werkgever worden in dit traject betrokken.
2. Reguliere zorg: u verwijst, de werkgever wordt er niet in betrokken. Cliënt en/of de zorgverzekeraar betalen de kosten.
Soms is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor het verwijzen én administratief aanmelden bij Cenzo. In dat geval hebben we de gegevens van de werkgever en facturatie gegevens nodig en antwoord u deze vraag met 'ja'. Indien u alleen wenst te verwijzen en de administratieve aanmelding door bijvoorbeeld de werkgever of een andere persoon wordt aangeleverd bij Cenzo dan kunt u hier 'nee' antwoorden.
Cenzo zal deze psycholoog toewijzen. Indien de psycholoog niet beschikbaar is nemen we contact met u op om te overleggen.