Aanmeldformulier_individuele

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Interventie keuze:

Triage & Advies

Intake Mentaal: Triage (Een online vragenlijst en een telefonisch interview op basis waarvan wij de cliënt koppelen aan het juiste type zorgprofessional (mental coach of psycholoog). U ontvangt een advies op maat voor het vervolgtraject. Nb. Indien u al een goede indicatie/verwijzing heeft voor psychologische zorg of mental coaching adviseren wij u voor één van onderstaande interventies aan te melden)

Bedrijfspsychologische zorg

Mental coaching

Cenzo-VITA (Psychologische begeleiding door A&G- óf GZ-psycholoog met snelle doorlooptijden en focus op herstel in werk en klacht. Kosten werkgever.)

Cenzo-CURA (Psychologische behandeling door GZ-psycholoog i.h.k.v. de GBGGZ. Verwijzing bedrijfsarts is verplicht, aanspraak zorgverzekering is mogelijk.)

Standaard coachingstraject (Op maat coaching ter bevordering van balans, omgang met stress, spanning en (werk)druk.)

Vierkracht (Boost je veerkracht in vier coachingsgesprekken. Nb niet inzetbaar bij verzuimsituaties.)

Let op! Bij dit product wordt de zorgverzekering van de medewerker niet aangesproken.

Standaard wordt psychologische zorg f-2-f aangeboden. Soms is online (videobellen) een goed alternatief. Snelle inzet van een psycholoog is hierdoor verzekerd. Medewerkers kunnen flexibel in hun eigen tijd, zonder reistijd in een vertrouwde omgeving (thuis) zorg krijgen. Akkoord met de eventuele inzet van videobellen?

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Contactgegevens aanvrager:

Naam

M

V

Telefoonnummer

Adres

Mobiel nummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Organisatie

Functie

Rol

Is er een arts bij dit traject betrokken?

Nee

Ja, bedrijfsarts

Ja, huisarts

Let op! Er is geen arts betrokken bij dit traject, er kan geen aanspraak worden gemaakt op de zorgverzekering van de medewerker.

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Contactgegevens verwijzer:

Organisatie

AGB-code

Naam arts

M

V

Telefoonnummer

Adres

Faxnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Contactgegevens werkgever:

Zijn de gegevens werkgever gelijk aan de gegevens aanmelder?

Ja

Nee

Contactpersoon

M

V

Functie

Organisatie

Telefoonnummer

Adres

Mobiel nummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Contactgegevens cliënt:

Naam

M

V

Telefoon privé

Adres

Mobiel nummer

Postcode

Plaats

Telefoon werk

Geboorte datum

E-mailadres

BSN

Naam leidinggevende

E-mailadres leidinggevende

NVT

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Gegevens m.b.t. de factuur:

Het factuuradres is gelijk aan dat van:

Adres van de werkgever

Anders, namelijk:

Organisatie

Factuurpersoon

M

V

Telefoonnummer

Adres

Mobiel nummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Referentienummer:

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Voorwaarden aanspraak zorgverzekering
U heeft gekozen voor product Cenzo-CURA. Daarmee verzoekt u Cenzo de zorgverzekering van de medewerker aan te spreken. Wij zullen ons inspannen om de zorgverzekering van de medewerker aan te spreken, maar hier zijn een aantal voorwaarden aan verbonden. Het aanspreken van de zorgverzekering betreft een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting. Cenzo streeft ernaar medewerkers zo snel mogelijk passende zorg te bieden. Om wachttijden te beperken kan het voorkomen dat een medewerker eerder terecht kan bij een Arbeid & Gezondheidspsycholoog (A&G-psycholoog) in plaats van bij een GZ-psycholoog. In dergelijke situaties kan de behandeling mogelijk niet worden vergoed vanuit de zorgverzekering. De keuze voor een passende behandelaar wordt altijd gemaakt op basis van een afweging tussen zorginhoudelijke geschiktheid en snelheid van inzet.

De zorgverzekeraar vergoedt indien:

Cliënt akkoord gaat met aanspraak op zijn/haar zorgverzekering
Er sprake is van problematiek die voldoet aan de voorwaarden van de GBGGZ
Er een geldige verwijsbrief van de huis- of bedrijfsarts in het bezit is van de psycholoog
Er nog budget beschikbaar is vanuit de zorgverzekering

Indien aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan, worden de zorgverrichtingen die binnen de behandeling geleverd worden door de zorgverzekeraar vergoed. U betaalt in dat geval uitsluitend de kosten van de arbocuratieve dienstverlening (welke een zorgverzekeraar niet kan/mag vergoeden en bestaat uit onder andere re-integratie-inspanningen, communicatie en verslaglegging, wachtlijstbemiddeling, het Cenzo-kwaliteitssysteem, tevredenheidsonderzoek, jaarrapportage, enz.). Kan de zorgverzekering niet worden aangesproken, dan betaalt u de volledige kosten conform de tarieven van Cenzo-VITA.

Akkoord met bovengenoemde voorwaarden.

Aanmeldformulier

Individuele interventie

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.

Driegesprek:

Wilt u dat een Driegesprek onderdeel kan uitmaken van het traject?

Ja

Nee

Voorkeur voor een specifieke coach:

Voorkeur voor een specifieke psycholoog:

Opmerking/Toelichting:

Medewerker is akkoord met de inzet van Cenzo.