Orden de compra de membresía o pago por otro servicio

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Nombre completo del titular de la membresía (PARTNER: personal | MASTER empresa o grupo) *

Si desea la opción de registrar un dominio en Internet, que construyamos una página web para cualquier propósito suyo y la publiquemos por el tiempo que mantenga su membresía (con todos los costos incluidos) favor escriba el nombre que desea para su sitio web con la extensión apropiada, ejemplo: miempresa.com .net .biz .tv .us .org (confirmaremos vía e mail la disponibilidad del nombre y el registro para luego coordinar el desarrollo de la página)

E mail para contacto o notificaciones *

E mail alternativo (opcional)

Dirección para la entrega de sus compras *

Ciudad *

Provincia / Estado / (código postal si aplica) *

País *

Teléfonos *

Confirmo compra de una membresía anual o un pago por otro servicio *

US $ 100.00 PARTNER (a nombre de una persona)

US $ 199.00 MASTER (a nombre de una empresa, familia o grupo)

US $1000.00 PREPAGO a su cuenta para obtener 10% de descuento en todos los servicios hasta consumir el total y obtener los beneficios de socio Partner o Master por un año sin costo.

OTRO (ingrese el monto -solo cifras y decimales- )

Forma de pago (seleccione una) *

Número de la tarjeta (escriba sin espacios o guiones)

Expiración de la tarjeta (seleccione el mes)

Expiración de la tarjeta (seleccione el año)

Código de seguridad de la tarjeta (los 3 últimos números al reverso)

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