Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier Vereniging Loopgroep03
Voornaam:
*
tussenvoegsel
Achternaam:
*
adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
*
dd-mm-jjjj
e-mail
*
Iban:
*
t.n.v.
*
Zijn er medische bijzonderheden waarvan wij op de hoogte moeten zijn? (denk aan diabetes etc.)
We werken het liefst met automatische incasso. (1x per kwartaal)
Wil je dit ook?
*
Ja
Nee, ik maak het zelf over elk kwartaal
Ik ga akkoord met de voorwaarden en bevestig dat ik loop voor eigen risico. (Voorwaarden: zie statuten en reglementen op www.loopgroep03.nl)
*
Heb je nog andere vragen/opmerkingen over deze vragen of in het algemeen?
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl