Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
WIJZIGINGSFORMULIER AUTOVERZEKERING
1.
Naam:
*
2.
Adres
3.
Postcode
4.
Woonplaats
5.
Telefoon
6.
E-mail
*
7.
Kenteken
van de oude auto
of polisnummer
*
8.
Kenteken van de nieuw te verzekeren auto
*
9.
Merk en type :
10.
Meldcode ( dit zijn laatste 4 cijfers chassisnr)
staat ook apart op kentekenbewijs vermeld
11.
Gewenste ingangsdatum:
dd-mm-jjjj
12.
Gewenste dekking :
*
WA
Wa en beperkt casco
Wa en volledig casco (alrisks)
13.
Hoeveel km per jaar denkt u te rijden met de auto
14.
huidige km stand
15.
Wilt u het oude voertuig nog mee verzekeren
als deze nog niet is verkocht ( max 14 dagen wa dekking )
*
ja
nee
AANVULLENDE DEKKINGEN
Het is mogelijk om de verzekeringen uit te breiden met onderstaande dekkingen
16.
Ongevallen inzittende verzekering
ja
nee
17.
Rechtsbijstand
ja
nee
18.
schadeverzekering inzittenden
ja
nee
19.
ACCEPTATIEVRAGEN
Deze vragen zijn voor zowel de bestuurder, verzekeringnemer, eigenaar van het voertuig of andere belanghebbende
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar als verdacht of ter uitvoering van een opgelegde {straf} maartregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met : Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal,verduistering,bedrog,oplichting valsheid in geschrifte of poging daartoe: Wederrehtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling,afpersing en afdreiging,bedreiging of een ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of pogingen daartoe: Overtreding van de Wet Wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten
*
ja
nee
20.
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of op bepeerkende of verzwarende voorwaarden aangeboden ?
*
ja
nee
21.
Is de regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederlangd geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig
*
ja
nee
22.
Is aan de aanvrager,regelmatige bestuurder of houder van het kentekenbewijs, de afgelopen 8 jaar (vooraardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd ?
*
ja
nee
23.
Hoeveel schade met een motorrijtuig heeft de aanvrager, de regelmatige bestuurder of houder kentekenbewijs de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht
ANDERS DAN RUITSCHADE
*
0
1
2
3
4 of meer
24.
Wordt uw rijvaardigheid beinvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen
*
ja
nne
25.
Staan er aantekeningen op uw rijbewijs
*
ja
nee
26.
Is het voertuig al langer dan 14 dagen onverzekerd sinds deze op uw naam staat ?
*
ja
nee
27.
Bevindt er zich , op de gewenste ingangsdatum, schade aan het te verzekeren object die u wilt claimen op de aangevraagde verzekering ?
*
ja
nee
28.
Ruimte voor evt toelichting en of vragen
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
DIT FORMULIER IS BESTEMD VOOR HET DOORGEVEN VAN EEN WIJZIGING OP UW BESTAANDE VERZEKERING