Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraag dekking controle verzekering
n.a.w. gegevens autobedrijf (aanvrager)
Naam
*
Straat
Postcode
Woonplaats
*
contactpersoon
*
E-mail adres
*
Telefoonnummer
voertuiggegevens
kenteken
*
schade
schade datum
*
dd-mm-jjjj
Plaats van de schade
*
voorruit
achterruit
zijruit
vervangen of repareren
*
nieuwe ruit plaatsen
repareren d.m.v. hars injectie
oorzaak van de schade
*
steenslag
inbraak
vandalisme
anders n.l
anders n.l
Orgineel onderdeel no. indien bekend.
gegevens verzekerde
(uitsluitend voor correspondentie met verzekeraar)
e-mail adres verzekerde
*
telefoonnummer verzekerde
*
kopie groene kaart
*
optioneel
getekende akte van sessie
schadefoto
schadefoto
schadefoto
schadefoto
aanvullende informatie
vragen en/of opmerkingen
aanvullende informatie
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.